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远离猝不及防的“心碎”

2020-05-09 17:01:34 来源:申博真人游戏直营网
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  □中国医学科学院阜外医院 杨进刚

  新冠肺炎疫情期间,有警察、医务人员、志愿者等奋战在不同岗位的工作者发生猝死。而在此之前,明星、公司高管、医务人员、学生以及参加马拉松比赛的选手等出现猝死的新闻频频见诸报端,让人触目惊心,更是在社会上引起了极大的震动。

  心源性猝死因其发病急、后果严重而严重危害人民生命健康。阜外医院一研究显示,我国每年心源性猝死的总数超过50万人。然而,需要指出的是,经过10多年的社会发展,心血管病危险因素和社会心理压力和变化,这个数字应该显著低于目前真实的猝死率,可能仍然在快速增长。主要原因有三:

  一是肥胖、吸烟、高血压、糖尿病等心血管危险因素广泛流行,冠心病为首的心血管病发病率增长,心源性猝死发生率也会相应增加。

  二是当前社会经济发展,生活模式的改变和心理压力增加,而自主神经失衡在恶性心律失常发生中扮演重要角色,诱发了心脏病乃至心源性猝死,从以上众多的案例可见一斑。这是因为心血管疾病与慢性心理应激有关。心理压力会导致交感神经系统(SNS)和下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的失调,这些因素共同促进炎症、动脉粥样硬化和随后的心血管病风险。

  第三,我国院外猝死生还者不足1%,远远低于美国的12%。主要原因是我国旁观者心肺复苏的实施率远远低于欧美国家,并且实施质量堪忧。这主要是因为已发生心脏骤停者的救治,包括心肌梗死患者的救治,都是一个社会救治工程,我们称之为生存链,在救治的任何一个环节,都不能“掉链子”,一旦有任何一个环节脱节,生命就可能逝去。生存链主要包括第一目击者能迅速施救,包括呼叫急救人员、现场心肺复苏和使用生命的“灭火器”——体外自动除颤器(AED),急救人员到达后快速转运和医院内的高级心肺复苏。

  目前关于猝死防治有一些新的理念。我们一起来了解一下。

  为何“正常人”也可发生意外

  虽然在发生意外后,80%的人都能发现冠心病的证据。但相当一部分人在生前是“正常人”,看起来没什么问题,没有冠心病症状,也没有在医院被诊断为冠心病。

  为什么这些看起来好好的人,突然就不行了呢?

  消失的危险信号

  冠状动脉狭窄或完全堵塞后,心脏表现为心肌缺血或坏死才会有症状,表现为胸闷、胸痛或胸口不适。一般来讲,狭窄的严重程度要在70%以上,才会有症状。

  但研究发现,在发生心肌梗死时,68%的人在发病时冠状动脉狭窄不足50%,这些人在发病之前不会有症状。尸检研究也发现,死于心源性猝死的大多数罪犯病变的管腔狭窄也仅为40%~69%。

  冠心病发作有两种机制,心肌梗死和猝死可称为急性冠心病;还有些人经常一活动就犯心绞痛,但不得心梗,虽然冠心病时间很长,但活得还好好的,这类叫慢性稳定性心绞痛。

  这两种机制最主要的区别就是冠状动脉狭窄处上面的那层膜,又叫纤维帽。膜下面是斑块,其实就是动脉粥样硬化。膜是否稳定,决定了患者是否发生心肌梗死或者猝死。膜越薄,就越容易破裂。我们经常说的“血管是否脆弱”,实际上就是指血管管腔内的膜是否容易破。

  很多中青年人虽然有动脉粥样硬化,但还没有达到狭窄非常严重的地步。可是,纤维帽一旦破裂,此处马上会有血小板聚集,形成血栓,加重狭窄,甚至使冠状动脉完全闭塞,导致急性心肌梗死,甚至发生猝死。

  事实上,这种急性冠心病发作不取决于狭窄程度,而取决于纤维帽是否稳定。很多人在猝死之前由于狭窄不严重,没有症状。一旦发作,就会出现心肌坏死,之后可能发生致命性的心律失常,比如室颤。这时心脏跳动的节律完全紊乱,心脏失去了射血功能。

  “现在医疗条件好了,到医院不用开刀,放个支架就好了,再严重点可以做搭桥啊。”不少人会抱着这样的想法。殊不知,很多人可能根本就没有机会放支架。

  为什么狭窄不重也会有纤维帽的破裂?主要是因为在动脉粥样硬化的发展过程中,斑块(即动脉粥样硬化)是向外长的。这样能够保障管腔的通畅,但为临床风险评估造成了困难,因为这样的人不会有症状,不会给人以危险的信号。

  发生心梗需要完美风暴

  之前还认为,检测和治疗“易损斑块”可以预防急性冠脉事件。但这种观点被证明是有缺陷的,因为其基于的前提是,某个动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,将会触发急性冠状动脉事件。而事实是,大多数斑块破裂发生时都没有相关的症状或事件。

  有研究发现,在因非心脏原因死亡的无心脏病患者中,有13%~31%的患者有冠状动脉粥样硬化斑块破裂的证据。在大于50%的管腔狭窄病变中,至少有70%先前有无症状斑块破裂。

  50岁后,85%的人有冠状动脉粥样硬化病变,但发生心肌梗死的人却是很少的一部分。目前认为,发生心肌梗死,除了有斑块破裂,还必须有倾向于血管内血栓形成的条件,比如炎症状态、高血糖、高血压、交感神经兴奋等共同促成了高凝状态。也就是说,斑块破裂充当了“导火索”,而血液的高凝状态,共同导致了血栓形成。因此,急性冠状动脉事件可被视为“完美风暴”。

  可见,用易损斑块来解释冠状动脉事件有一定缺陷,说明我们对冠状动脉事件的病理生理学认识过于简单。我们现在主要问题是将注意力仅仅集中在单个斑块上。尽管多数冠脉事件确实发生在某个部位,但动脉粥样硬化是系统性疾病,而非局灶性病变。几乎所有冠脉部位都存在一定程度的斑块。

  预防措施要趁早

  发生心肌梗死并非由心肌缺血引起,而是由冠状动脉粥样硬化病变引发。许多临床研究表明,通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以减轻心肌缺血,但未能减少心肌梗死或心脏死亡。

  冠状动脉粥样硬化的负荷与死亡风险的关系几乎呈线性关系,而狭窄程度较重,影响了血流动力学时,却没有显著增加死亡风险。

  即使没有心肌缺血,只要有冠状动脉粥样硬化,发生不良事件的风险就很高。而没有冠状动脉粥样硬化疾病的患者,即使存在心肌缺血,即微血管性心绞痛,其心肌梗死和心源性死亡的风险均较低。

  冠状动脉粥样硬化疾病的严重程度和范围,而非心肌缺血,才是引发急性心肌梗死和冠状动脉死亡的基础。

  因此,认识到冠状动脉存在粥样硬化病变,但还没有造成严重狭窄时,就有发生急性冠脉事件的风险,在此时干预,有可能预防发生心肌梗死,甚至猝死,这是近些年的重要认识。

  冠状动脉影像学研究表明,存在广泛的未造成严重狭窄的动脉粥样硬化病变,可能与已经严重狭窄的冠脉病变一样,与心肌梗死和心脏死亡风险有关。这种情况其实在中年人群中普遍存在。

  我国人群动脉粥样硬化情况统计显示,40岁的人已有相当程度的动脉粥样硬化(见上图)。动脉粥样硬化的进展是无声无息的,一旦急性冠心病发作,就会要人命。

  这个年纪的人一定要戒烟、适量运动、健康饮食,如果有高血脂、高血压和糖尿病等心血管危险因素,就需要控制。这些对于预防心脏性猝死十分重要。

  从关注病变到关注人

  鉴于心梗以及猝死发生实际上是需要很多条件“凑巧”聚合在一起,我们应当从关注心肌缺血、冠状动脉狭窄和易损斑块,转变为对“容易发生危险的人”的综合干预,从而更好地降低心梗或猝死风险。

  哪些人更易发生危险

  从心源性猝死的角度考虑,一方面是对于已经发现有明确的心脏病,猝死风险比较高的人群,这就包括冠心病、肥厚型心肌病、心力衰竭、心肌炎等,以及长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多型性室性心动过速等心脏电生理异常性疾病。这些人猝死的发生率将比一般人群增加5~10倍,属于猝死高危人群。

  但如前文所述,发生猝死的绝大多数人都是看起来是正常的,不属于有心脏病,需要治疗的人。由于猝死的发生概率极低,所以绝大多数正常人难以预料,也难以预防。但问题是,毕竟这一人群的基数非常大,虽然猝死概率非常低,但实际上发病的例数并不少。

  形成无缝救治链更重要

  多在院外发生的猝死或急性心肌梗死,必须以社会化的救治,才能挽救患者的生命。没有环环相扣的救治链条,单纯布置再多的AED,也只是增添了救人的“灭火器”,如果不会用、不敢用,并且没有后续的治疗,也不能挽救更多人的生命。

  前一段时间,18岁清华学子在寝室突发心脏骤停,幸运的是,经过同寝室同学心肺复苏,使用自动体外除颤器除颤、急救转运和北京大学第三医院的通力抢救,这位年轻人终于从死神手下逃脱,实际反映的就是救治的无缝连接。

  猝死的预防最重要。一旦发生猝死,即便是旁观者心肺复苏做得非常好的国家,比如瑞典,将近七成院外猝死者能够接受心肺复苏,1个月存活率也仅为13%左右。而我国大中城市仅有4.5%的旁观者实施心肺复苏,当然院外猝死生还者的比例也很低。

  网络上有不少呼吁加强向公众普及心肺复苏,安装AED的呼声也比较高。而普通大众,甚至专门培训过的人员在遇到突发情况时难免会担心招惹是非,这犹豫之间使心肺复苏被延迟。这是我国心脏性猝死防治工作中的软肋和薄弱环节,也是迫切需要改进的死角。

  防患未然是每个人的责任

  对于猝死的预防,首先应当是对于已患心血管病的患者,以及心血管病危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和肥胖等)进行治疗和危险因素干预。

  其次,从群体干预的角度看,心血管病和猝死的预防必须要从社会生态学角度着手,进行基于人群的预防措施。对于心血管病和猝死的预防,个人努力固然重要,但环境和政策变化是最有影响力的促进健康方式,包括创建和谐而健康的社会,改善人群的健康行为,建立全民健康物质环境。

  再次,维护公众健康,政府有责任,个人更是第一责任人。健康更多取决于个人的健康素养,而不仅仅是医生和医疗系统的帮助。可靠的信息和服务有助于预防疾病,早期发现疾病或者有效治疗疾病,这对于健康人和病患都是同样重要。提高健康素养水平,要从国家战略高度来理解和发展。比如说,让更多人知道猝死的先兆,及时呼叫救护车,而不是自行去医院,或存侥幸心理,就能救自己一命。

  健康应至少包括:以生理机能为特征的身体健康,以精神情感为特征的心理健康,以社会生活为特征的行为健康和以顺应自然、保护自然的自然健康。注重内心的调和,保持快乐的心境,对每个人来说也是很重要的。

  别让你的交感神经“透支”了

  为什么很多工作负荷大、生活压力大、长期劳累的人群发生猝死和心梗的风险较高?这就涉及交感神经过度激活的问题。

  交感神经过度激活带来危险

  听起来比较复杂,其实说白了就是让人兴奋的神经活动比较活跃,而让人休息的神经活动较弱,也就是自主神经失衡,包括交感神经过度激活和迷走神经功能低下与障碍。其长期存在时有可能发生心源性猝死。

  交感神经系统被认为在致命性心律失常的发生中起着重要作用。交感神经过度激活时,内源性儿茶酚胺含量增加,会造成心肌细胞兴奋性增加,发生心律失常的机会增加,尤其在病理状态下可造成自发的室性心律失常发生,甚至可引起交感风暴及室颤。

  还有很多病,比如快速型心律失常、心力衰竭、肾功能衰竭、猝死、糖尿病、动脉粥样硬化等,也与交感神经过度激活密不可分。

  “身心疲惫”的人群要小心

  长期压力大、敌意情绪、吸烟、睡眠不足、不健康饮食、体力活动不足等情况也都会增加交感神经兴奋。Interheart研究中,紧张和压力大位列导致急性心肌梗死危险因素中的第三位。中国也有研究发现,与猝死有关的最主要因素为情绪激动(26%)和劳累(25%),其次为饮酒和过饱。

  炎症可能是动脉粥样硬化进展的关键环节,炎症标记物通常与疾病活动和急性冠脉事件风险相关。有研究显示,抑制全身性炎症可降低动脉粥样硬化疾病的风险。糖尿病和肥胖患者的动脉粥样硬化发展与炎症有关;不良情绪和睡眠不足都与冠心病风险和炎症活动有关。

  特定的性格、不良情绪、抑郁、焦虑等心理疾病,以及负性生活事件等,与心血管疾病明确相关。心理-神经-内分泌-免疫学(PNEI),就是将心理、神经、免疫系统和内分泌系统联系起来的一个学科。大量研究证明,心脏和心理是联动的,主要涉及交感神经过度兴奋与迷走神经抑制,以及下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴和免疫状态异常。炎症可能就是情绪、心理疾病和心血管病的桥梁。

  一般情况下,心率快、肥胖和血压高的人,存在一定的交感神经过度激活状态。有这些情况的年轻人,特别需要注意。

  有研究发现,每天感到身心疲惫的人发生心梗或猝死的危险较高,其预测急性心梗的价值高于血压和吸烟等传统的危险因素。身心疲惫也包括慢性疲劳、易怒和沮丧等症状。

  根据我们进行的急性心肌梗死研究,诱发急性心肌梗死的因素主要是劳累,其次是过度的不良生活方式(比如熬夜打麻将等)、大量饮酒、情绪激动等。

  “身心疲惫”其实就是我们的身体出现了问题。生活节奏越来越快,每个人都承受了很大的压力,睡眠减少,容易过度疲劳,每个人都应调整自己的工作和生活节奏,预防严重的心血管事件。

  积极身体活动、充足的睡眠、减肥、戒烟、减轻压力和冥想等可减轻交感神经过度兴奋。部分患者也可使用β受体阻滞剂。

  心脏猝死并非“不可预料”

  以往认为,心脏猝死都是“猝不及防”的。但研究发现并非如此。

  德国一项研究发现,四分之三的猝死发作前有心绞痛或呼吸困难。还有研究发现,三分之二的心脏猝死发作前,心绞痛或呼吸困难持续时间可超过1小时,发生无脉性电活动之前的症状可持续20分钟,室颤患者之前的症状可达30分钟。美国另一项研究则发现,半数猝死患者有先兆症状,但仅21%呼叫了救护车。

  身体发出警报别忽视

  知晓心脏猝死的预警症状,就有救治的窗口,这是一个预防猝死的关键环节。

  猝死前或心梗的症状常被忽视。最重要的症状是比较严重的胸痛或胸闷,并伴有大汗。胸痛的部位可能是前胸、后背、下颌、胸骨后、上腹部、剑突下、后背等部位。可以是持续性,也可能是间断性,性质可以是压榨性、烧灼样、憋闷,有时难以忍受,有濒死感或恐惧感。

  如果伴有面色大汗、苍白、乏力、恶心、呕吐等症状,更有可能是心梗或猝死前兆。

  及时呼叫救护车更重要

  以上这些症状其实也是心脏骤停的预警症状,是救治的一个窗口,此时呼叫救护车去医院,生存的机会就大大增加。但实际上,中国心梗患者仅有15%左右呼叫救护车就诊。因此,知晓心脏猝死的预警症状,就有救治的机会,这比普及心肺复苏还要重要。

  有研究显示,使用可以定位和预警的智能手机APP,非专业人员也能救助58%的猝死者,有27%的人在急救车到达前接受了心肺复苏。

  在这一领域,新技术潜力无限。使用医疗可穿戴设备,有可能监测到猝死前的迹象,并能发出警报,可挽救更多的猝死人群。未来,可通过大数据找到猝死的高危人群,实时智能监测生命体征,手机APP可启动救援,并通过云定位猝死者,及时实施救助。

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